بیمه تکمیل درمان دانا
مقدمه بیمه تکمیل درمان دانا:
بیمه های درمانی یکی از رشته های بیمه های اشخاص است که به دلیل اهمیت آن در دو دهه گذشته مورد توجه شرکت های بیمه بازرگانی قرار گرفتند. بیمه دانا در بدو فعالیت خود و با درک ویژگی های این رشته، با انتخاب آن به عنوان یک شرکت تخصصی، پیشگام ارائه پوشش هایی گردید. رشته تکمیل درمان امروزه این شرکت را متولی توسعه و گسترش انواع پوشش های درمانی در سطح کشور گردانید و تصمیمی در این حوزه نیست که به نوعی بیمه دانا در آن نقشی نداشته باشد.
مدیریت بیمه دانا با الهام از اهداف و برنامه های کلان شرکت، توانست در دو دهه گذشته با اتخاذ رویکرد مشتری مداری به عنوان یک ضرورت اجتناب ناپذیر در عرصه رقابتی، طرح ها و ایده های نوینی را بر بستری کارشناسانه و مدبرانه بر اساس مطالبات واقعی مشتریان ارائه نماید. همچنین با تبعیت از اصل تکثرگرایی، تعهدات و پوشش های متنوعی را به بیمه شدگان محترم عرضه نماید؛ به گونه ای که هر بیمه شده با هر سلیقه و توانایی مالی قادر باشد؛ که از این پوشش ها بهره مند گردد.
به هر صورت، این مدیریت امید دارد؛ با همراهی و مشارکت همه بیمه شدگان محترم در مسیر رشد و تعالی قدم برداشته و با ارتقاء کلیه روش های اجرایی، بستری مناسب در جهت بهینه و بهنگام سازی خدمات خود مهیا سازد.
مشتریان بیمه های درمان تکمیلی چه کسانی هستند؟
با توجه به گروهی بودن این بیمه‌نامه (بالاتر از 50 نفر)، مخاطبان و مشتریان بیمه های تکمیل درمان را کارکنان سازمان ها و شرکت های خصوصی و دولتی تشکیل می‌دهند.
بیمه تکمیل درمان چیست؟
تعریف بیمه های درمان تکمیلی بر اساس آنچه که در آیین نامه های بیمه مرکزی آمده است عبارتند از:
پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی که توسط بیمه گر اول (مانند تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی) تحت پوشش قرار نمی گیرد.
در هر صورت ماهیت بیمه های تکمیل درمان و فلسفه ورود شرکت های بیمه بازرگانی، پرداخت آن بخش از هزینه های درمانی است، که بیمه گر پایه توانایی جبران آن را ندارد.
خطرات و ریسک های تحت پوشش بیمه های تکمیل درمان دانا
جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه بوده و بیمه گذاران با توجه به شرایط و خواسته های خود می توانند با عقد قرارداد مربوطه از تمام یا بخشی از خدمات ذیل استفاده نمایند:
- جبران هزينه‌هاي درمانی نازایی و ناباروری
- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- جبران هزینه همراه افراد زیر 7سال و بالاتر از 70سال در بیمارستان
- جبران هزینه‌های دندانپزشکی
- جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
- جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی
- جبران هزینه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
- جبران هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام.آر.آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
- جبران هزینه خرید سمعک
- جبران هزينه‌هاي بستري ، جراحی ، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود و DayCare
- جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- جبران هزينه‌هاي درمانی نازایی و ناباروری
- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)
- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی
نحوه استفاده از مراکز درمانی
شركت بيمه دانا برای سرعت بخشیدن در ارائه خدمات به بیمه شدگان گرامی در سطح کشور با اكثر مراكز تشخيصی و درمانی اعم از خصوصی و دولتی طرف قرارداد می باشد، لذا به منظور کاهش هزینه ها و امکان کنترل کمی و کیفی خدمات در مراکز درمانی درخواست می گردد بیمه شدگان برای جلوگیری از پرداخت هزینه های اضافی پس از دریافت معرفی نامه از بیمه دانا به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایند.
همچنین بیمه شدگان می توانند از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه دانا، به صورت آنلاین از خدمات استفاده نمایند. در چنین شرایطی هزینه ها به صورت آنلاین تا سقف تعهد بیمه گر بصورت آنلاین کسر گردیده و فقط مبلغ فرانشیز را بیمه شدگان پرداخت
می نمایند. در صورتی که از این روش اقدام نمایید، دیگر نیازی به مراجعه به شرکت بیمه دانا برای دریافت هزینه ها نمی باشد که این امر موجب تسهیل و سرعت بخشیدن در ارائه خدمات به بیمه شدگان می باشد.
مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه به بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد:
- کارت معتبر بیمه دانا یا معرفی نامه از سوی بیمه گذار
- گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی مورد نیاز
- تصویر دفترچه بیمه، بیمه شده اصلی و بیمار
- اصل شناسنامه فرزندان مونث بالای 17 سال و مطلقه
- گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان مذکر بالای 22 سال حداکثر تا سن 25 سال تمام (دانشجوی دکتری 26 سال)
چنانچه بیمه شده هزینه های بیمارستانی را شخصا پرداخت نماید می بایست ابتدا سهم بیمه‌گر اولیه (تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی) خود را دریافت و سپس تصویر برابر اصل مدارک درمانی به انضمام تصویر چک دریافتی از بیمه‌گر پایه (در صورت عدم صدور چک توسط بیمه گر پایه و واریز به حساب بیمه شده بایستی اخذ تاییدیه از بیمه گر پایه درج گردد) تصاویر شناسنامه و دفترچه بیمه (اصلی و بیمار) و کارت درمانی معتبر را برای دریافت سهم بیمه دانا ارائه نماید که در این صورت هزینه‌ها با رعایت اصل همترازی مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا و تعرفه های مصوب و آیین نامه های بیمه مرکزی و مقررات مربوطه محاسبه و پرداخت می‌شود.
برخی از مدارک مورد نیاز جهت استفاده از خسارت تکمیل درمان:
مدارک لازم جهت پرداخت هزینه عینک و لنز:
- اصل فاکتور عینک / لنز
- دستور تجویز عینک / لنز (با مهر چشم پزشک یا اپتومتریست)
- پرینت شماره چشم
- رسید دستگاه pos
- تاییدیه اپتومتریست معتمد بیمه دانا الزامیست.
مدارک لازم جهت پرداخت خسارت های سرپایی شامل آزمایش، سونوگرافی،آندوسکوپی ، ام آر آی و …:
- اصل رسید پرداخت وجه (حتما باید اصل باشد)
- کپی جواب آزمایش/ سونوگرافی/ آندوسکوپی و…..
- دستور پزشک (در صورت وجود)
مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های گرافی:
- اصل رسید پرداخت وجه
- دستور پزشک یا کد رهگیری
مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های فیزیوتراپی:
- اصل رسید پرداخت وجه
- دستور پزشک
- کپی یا اصل کارت تعداد جلسات و درج تاریخ جلسات(تاریخ ها باید مشخص و واضح باشد)
مدارک لازم جهت خسارت بیمارستانی (بستری):
- اصل صورتحساب (حتما باید اصل باشد)
- ریز جزئیات صورتحساب (اصل یا کپی برابر اصل)
- خلاصه پرونده (اصل یا کپی برابر اصل)
- شرح حال بیمار (اصل یا کپی برابر اصل)
مدارک لازم جهت خسارت بیمارستانی (جراحی):
- اصل صورتحساب (حتما باید اصل باشد)
- ریز جزئیات صورتحساب (اصل یا کپی برابر اصل)
- شرح عمل جراحی (اصل یا کپی برابر اصل)
- گزارش بیهوشی (اصل یا کپی برابر اصل)
- خلاصه پرونده (اصل یا کپی برابر اصل)
- شرح حال بیمار (اصل یا کپی برابر اصل)
مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های شکستگی، گچ گیری:
- اصل فاکتور با مهر پزشک
دوره انتظار بیمه تکمیلی دانا
دوره انتظار بیمه تکمیل درمان دانا به شرح ذیل می باشد:
برای گروه‌های 50 تا 250 نفر دوره انتظار زایمان 9 ماه می باشد
برای گروه‌های 50 تا 250 نفر دوره انتظار پوشش بیماری های مزمن 3 ماه می باشد
برای گروه‌های 260 تا 1000 نفر دوره انتظار پوشش زایمان 6 ماه می باشد
برای گروه‌های 260 تا 1000 نفر دوره انتظار پوشش بیماری های مزمن 3 ماه می باشد
بر همین اساس گروه های بالاتر از 1000 نفر فاقد دوره انتطار می باشند.
فرانشیز بیمه درمان دانا
منظور از فرانشیز، سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است. فرانشیز بیمه تکمیلی دانا با توجه به تعداد بیمه شدگان مشخص می‌شود به این صورت که هر چه تعداد بیمه شدگان بیشتر باشد میزان فرانشیز کمتر خواهد بود و بالعکس. همچنین بیمه گر می تواند فرانشیز هزینه های تحت پوشش را با دریافت حق بیمه اضافی كاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد می باشد.
استثنائات بیمه تکمیل درمان
هزینه اين موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
10. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح
11.عیوب مادرزادی مگر اینكه طبق تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر، رفع اين عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
12.هزينه همراه بيماران بين ۱ سال تا ۱۵سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر
13.ترك اعتیاد
14.جراحی لثه
15.جنون
- اعمال جراحی كه به منظور زیبایی انجام می شود مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه گر
- لوازم بهداشتی و آرايشی كه جنبه دارويی ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر
- جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از كار افتادگی كلی
- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج
- خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- فعل و انفعالات هسته ای